Name/Titel

Vorname

Adresse

Geburtsdatum

Fam.-Stand/Bez.

Tel. FN/mob.

E-Mail

Grund des Gespräches

Ziel (s.o.)

Nebenziel (s.o.)

Eigene Störungsbeschreibung

Seit wann?

Wie genau?

Ärztl. Behandlungen ?

Medikamente?

Einfluss von außen (z.B. berufl.)?

Aktuelle Probleme (Gesundh./Sonst.)

Unverträglichkeiten

Zigaretten

Alkohol/Drogen

Fam. Situation
und Einfluss

Aktueller Zustand (Bew.: 1 bis 10) / Grund?

Sport?

Schlaf/Ernährung

Licht/Luft

Hypnoseerfahrung?

Informiert über Hypnose ?

Coaching, Trance, etc.

Wie stellen Sie sich die Hypnose vor?

Was Sie schon immer fragen wollten?

Anmerkungen

Gepl. Hypnose